近日，国家医保局公布了第一批定点医药机构相关人员违法违规的典型案例，涉及伪造病历、虚构医药服务、重复收费等违法违规行为。
其中提及6起案例，包括内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院欺诈骗保案例，北京市多点执业医师陈某伙同北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院欺诈骗保案例，上海市宝山区保龙养老院医务室欺诈骗保和违法违规使用医保基金案例，江西省九江市永修县虬津镇张公渡村卫生室欺诈骗保案例，贵州省贵阳白云心血管病医院康复医学科违法违规使用医保基金案例，安徽省滁州市定远中西医结合医院违法使用医保基金案例。
近年来在医保基金监管持续高压、飞行检查常态化下，上述欺诈骗保行为仍屡禁不止。对此，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授在接受时代周报记者采访时指出，首先，职业骗保成本低、获利高，在高额非法利润诱惑下，已形成庞大的黑灰产业链，职业骗保人串联起多个主体，形成分工协作、长期稳定的骗保团伙；其次，医保基金监管涉及多个行政主管部门，监管信息存在壁垒，使得对职业骗保人的发现和打击难度增大。
此次公开典型案例，是医保支付资格管理制度落实以来首次。2025年1月，国家医保局印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（以下简称《规程（试行）》），医保支付资格管理制度正式实施，即在对违法违规的定点医药机构进行行政处罚、协议处理之后，依法依规精准认定相关人员的责任，对责任人实行“驾照式记分”，通过监管延伸到人，维护好医保基金安全。
对责任人实行“驾照式记分”“精准到人”的落地，对于打击欺诈骗保有怎样的意义？邓勇认为，将监管从机构延伸至个人，直接追责，避免个人有恃无恐；同时，记分制依严重程度处罚，记满12分终止资格，增强威慑力，促进行为规范；此外，也可引导医务人员诚信自律，实现溯源治理，防止犯罪发生的同时保护医护人员。
伪造病历、虚构服务等行为仍存在
国家医保局公布了6起定点医药机构相关人员违法违规案例。其中，2025年3月，内蒙古自治区赤峰市医保局检查发现，该市巴林左旗济仁中医医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元，其中6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虛假病历50份，欺诈骗保20.3万元；医务人员伪造在该院住院记录欺诈骗保9.03万元。
北京市医保局根据投诉举报和大数据筛查线索，对北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院开展行政执法检查，发现三家定点医疗机构部分诊疗项目收取治疗费用但实际未开展治疗，存在虚构医药服务骗取医保基金支出的行为。三家定点医疗机构的违法行为均由多点执业医师陈某主导实施，获利后与医院分成。
2025年5月，上海市宝山区医保局根据全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署，对宝山区保龙养老院医务室2024年1月至2025年4月医保结算数据开展现场抽查复查。发现该机构违反康复诊疗规范、虚构医药服务欺诈骗保4766元，同时存在超范围支付、过度诊疗、超量开药等违法行为，造成医保基金损失119219.06元。
2025年4月，永修县医保局通过数据排查异常。经调查，多名特困人员表示2024年1月至2025年3月期间未在该村卫生室就诊，村卫生室涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金。
2025年5月，贵阳市白云区医保部门根据群众举报对贵阳白云心血管病医院康复医学科开展核查。经查，该医院存在重复收费、进销存不符等违法违规问题，造成医保基金损失37242.73元。
2025年，炒股配资平台安徽省医保局飞行检查组在对滁州市定远中西医结合医院检查发现，该院存在超标准收费、分解收费、重复收费等违法违规行为，造成医保基金损失45453.28元。其中，该院检验科主任钮某为了达到溢用抗生素多报销医保基金的目的，篡改部分患者血常规检验单数值。
值得注意的是，此次公布的6起案例中3起涉及中医医院，中医医院缘何成为欺诈骗保的重灾区？邓勇指出，一方面，中医的一些理疗服务如灸法、拔罐、推拿等，每一次操作很难全程留痕，做没做、做几次、手法到不到位，基本机构说了算，外人较难核实，这就给了骗子大量虚报理疗项目的空间。
另一方面，中药饮片的溯源比较困难，药材的真假、等级、年份等难以辨别，用便宜货冒充名贵药材不易被发现。此外，中医医院可能更易针对中老年人下手，通过“黄牛”以“免费推拿”“给好处费”等为诱饵，租用老人的医保卡进行骗保。
驾照式记分，精准到人
2024年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确将医保基金监管责任到人。今年1月，国家医保局根据该指导意见等有关规定，印发了《规程（试行）》，再次推动支付资格记分管理工作的落地。
其中，相关人员主要包括定点医疗机构和定点零售药店两大类。定点零售药店中的相关人员是为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人。
《规程（试行）》第二十九条指出，医疗保障经办机构对相关人员作出记分处理时，应核对当年累计记分情况。相关责任人员记分累计未达到9分的，医疗保障经办机构向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况。
相关责任人员记分累计达到9分，未达12分的，医疗保障经办机构根据实施细则，视情节轻重暂停相关人员医保支付资格1-6个月。
相关责任人员记分达到12分的，医疗保障经办机构终止其医保支付资格。其中，累计满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
医保支付资格制度实施，标志着医保基金监管迈入到“精准到人”的新阶段。上述6起案例均为医保支付资格制度落实后的监管案例，在追回医保基金损失并处以罚款的同时，也对责任人实行“驾照式记分”。
如北京市医保局依据《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对陈某在上述三家定点医疗机构多点执业实施的欺诈骗保行为，同时予以一次性记12分处理，终止医保支付资格3年。将线索移送公安机关，依法追究陈某团伙刑事责任。
宝山区医保局依据《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对参与虚构医药服务骗取医保基金支出的吴某胜、吴某等人分别记11分，暂停医保支付资格6个月；对参与超医保范围支付等造成医保基金损失的王某佳、朱某月、王某雪、黄某亮、李某等人各记5分。
“驾照式记分”“精准到人”的落地，在打击欺诈骗保中可以发挥怎样的作用？邓勇分析称，其一，将医保监管的对象从机构向相关人员延伸，能够直接追究责任人的责任，避免以往?处罚机构而导致个人有恃无恐的情况；其二，通过记分的方式，根据违法违规行为的严重程度进行相应处罚，如记分达到12分的，将终止医保支付资格，这对相关人员具有很强的威慑力，促使其规范自身行为。
“再者，是引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，是治病救人治未病的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为的发生，最大程度保护医护人员。”邓勇指出。
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